L’arbre qui cache le foret ! Apprenons à nous concentrer sur le risque cardiovasculaire « total » plutôt que seulement celui du cholestérol LDL.

Article publié par Virta Health aux USA, rédigé par les Docteurs : Rich Wood, Amy McKenzie, Jeff Volek, Stephen Phinney et publié le 2 mai 2018. Vous pouvez retrouver l’article original en cliquant ici. Traduction avec l’aimable autorisation de Virta Health pour et par EatFat2BeFit.com.

Au cours des cinq dernières décennies, la plupart des scientifiques en médecine et en nutrition se sont concentrés sur la fraction LDL du cholestérol (lipoprotéines de faible densité) en tant que cause principale des maladies coronariennes. Défini littéralement comme « mauvais cholestérol », des milliers d’études ont été réalisées à l’aide de médicaments ou de régimes alimentaires pour réduire le cholestérol LDL et espérer ainsi réduire les crises cardiaques et la mortalité. Bien que le traitement hypocholestérolémiant soit devenu la norme pour certaines personnes présentant un risque de maladie cardiaque bien défini, cet accent mis sur le cholestérol en général et le cholestérol LDL en particulier demeure très controversé.

Une partie de cette controverse provient de notre tendance, en tant que scientifiques, à réduire un problème à ses composants les plus simples. Malheureusement, la mesure standard du cholestérol LDL dans le sang est facile, mais imprécise (Lire Volek & Phinney : The art and science of low carbohydrate living) et même lorsque les différents composants du LDL sanguin sont mesurés avec précision[1] ils ne représentent qu’une fraction des biomarqueurs lipidiques. En d’autres termes, pour « rester accessibles », nous avons ignoré à tort toute la « forêt » des autres facteurs de risque, tout en nous focalisant sur « l’arbre » ​​que représente le cholestérol LDL.

La publication de l’étude Lyon Diet Heart Study du Docteur de Lorgeril en 1994[2] et 1999[3] a marqué un tournant dans la compréhension des limites du LDL et des maladies cardiaques. Cet essai randomisé a confronté un régime alimentaire standard pauvre en graisses à un régime méditerranéen auprès de personnes ayant subi antérieurement une crise cardiaque. L’étude a été interrompue après 27 mois en raison d’une réduction spectaculaire de la survenue de nouvelles crises cardiaques et de la mortalité globale dans le groupe du régime méditerranéen. Mais à l’étonnement de tous, il n’y avait pas de différence dans les changements du cholestérol LDL entre « le groupe régime méditerranéen » et « le groupe du régime pauvre en graisses ». Au moins pour cette étude sur l’alimentation, la valeur standard calculée des LDL ne semblait pas avoir beaucoup d’importance. Ni la plupart des autres biomarqueurs standard mesurés à cette époque, indiquant que certains facteurs très importants du risque de maladie coronarienne n’étaient alors pas mesurés. Au cours des 20 dernières années, cependant, l’éventail des facteurs liés au risque de crise cardiaque s’est considérablement élargi, c’est-à-dire que « la forêt de risques » a pris beaucoup plus d’ampleur.

Dans nos résultats publiés pour 1 an d’inversion de diabètes étude IUH/Virta, nous avons rapporté une augmentation faible, mais significative du taux moyen de cholestérol LDL sanguin chez nos patients suivant un régime cétogène bien formulé. Dans le même temps, cependant, nous avons noté des réductions importantes d’un certain nombre de facteurs de risque de maladie coronarienne, notamment le poids, la tension artérielle et – bien entendu – la protéine glyquée HbA1c. Mais, nous venons de publier une revue beaucoup plus complète de ces changements de facteurs de risque pour ce groupe d’environ 200 patients après une année de traitement par Virta[4]. Comme un instantané de cet « arbre » qui nous cache la « foret » voici deux figures contrastées qui démontrent à quel point cette problématique est complexe, mais aussi la façon dont ces autres facteurs de risque changent indépendamment des variations des niveaux de LDL.

Figure 1

 

 

Figure 2

Sur la figure 1, on peut voir que le nombre de patients dont le LDL a augmenté était légèrement supérieur au nombre de patients dont le LDL a diminué. Dans la figure 2, 14 autres indicateurs de risque sont représentés de la même manière, avec des chiffres indiquant un risque moindre dépassent largement ceux indiquant une réaction négative. De ce point de vue, la « foret » globale des indicateurs de risque de maladie cardiaque indique qu’un régime cétogène bien formulé est bien plus sain que l’on pourrait en conclure en se concentrant uniquement sur « l’arbre » que symbolise le LDL.

Nouveaux résultats de l’étude IUV/Virta d’inversion du diabète

Voici un tableau avec les chiffres exacts pour chacun des facteurs de risque indiqués dans les figures ci-dessus, plus l’HbA1c et le poids. Pour chaque facteur, nous montrons en pourcentage le changement entre le point de départ et un an plus tard, la valeur P indiquant la probabilité que ce changement se produise au hasard (c’est à dire, plus ce chiffre est petit, mieux c’est), puis des flèches vers le haut ou vers le bas indiquant comment ce changement pourrait influencer le risque global de maladie cardiaque et de mortalité.

Figure 3

Pourquoi ces résultats sont-ils innovants ? Deux raisons à cela. Alors que des études à court terme sur les régimes cétogènes administrés à des patients atteints de diabète de type 2 durant quelques semaines[5] à quelques mois[6] [7] ont montré des améliorations spectaculaires du contrôle de l’HbA1c et de la glycémie, aucune n’a pérennisé ces bénéfices sans reprise de poids et/ou augmentation de l’HbA1c après 1 an. Deuxièmement, aucune étude prospective sur les régimes alimentaires à faible teneur en glucides n’a documenté un taux de cétose nutritionnelle soutenue proche de ce niveau (0,6 mM à 10 semaines et 0,3 à 0,4 mM à un an) dans une cohorte aussi importante après les premiers mois de traitement. Notez que seule la flèche pour le cholestérol LDL calculé pointe vers le haut, alors que les 16 autres pointent vers le bas. Notez également que sur ces 16 points, seuls deux ont des valeurs P non significatives ou limites. Tous les autres indiquent que le risque d’erreur aléatoire est inférieur à 10-5 (ce qui se traduit par moins de 1 sur 10 000). Cela signifie que ces observations de réduction du risque sont statistiquement très solides.

Cette cétose nutritionnelle soutenue peut être un facteur essentiel dans le large spectre de réductions de risque associé au traitement de Virta Health. Longtemps considéré comme un métabolite secondaire de l’oxydation des graisses par le foie, le bêta-hydroxybutyrate (BOHB) est désormais considéré comme un puissant signal épigénétique contrôlant les défenses de l’organisme contre le stress oxydatif[8], l’inflammation[9] et la résistance à l’insuline[10]. Pris ensemble, cette combinaison d’effets de la puissance pharmaceutique du BOHB peut expliquer pourquoi le traitement Virta Health est une nouvelle intervention pouvant procurer des bénéfices solides et durables.

Que font réellement les lipides sanguins ?

Lorsque nous pensons à différents tests comme ceux de facteurs de risque, nous avons parfois tendance à oublier ce que ces substances font réellement dans l’organisme et pourquoi leurs niveaux varient (ou non) lorsque nous changeons de régime alimentaire. Par exemple, nous savons depuis longtemps que les taux de cholestérol et de graisses saturées dans le sang ont tendance à être indépendants de la quantité de ces nutriments dans notre assiette. (Lire Volek & Phinney :  « The Sad Saga of Saturated Fat » et «  You Are Not What You Eat »). Alors que pour d’autres nutriments essentiels tels que les acides gras oméga-3, les taux sanguins et tissulaires ont tendance à être très sensibles aux apports alimentaires.

Mais un ensemble de facteurs complètement différents entrent en jeu lorsque nous mangeons moins d’énergie que nous n’en brûlons, forçant le corps à puiser dans ses réserves d’énergie et donc à mobiliser la graisse corporelle. De la même façon, lorsque nous limitons les glucides alimentaires, la graisse corporelle ou alimentaire doit devenir la principale source d’énergie de l’organisme. Cela est encore plus profond en étant céto-adapté, lorsque les lipides circulants et les corps cétoniques sanguins (fabriqués à partir de graisse dans le foie) fournissent ensemble de 75 à 85% de l’énergie du corps. En d’autres termes, manger plus de graisse exige qu’une plus grande quantité de celle-ci passe dans la circulation sanguine. Les lipoprotéines jouent un rôle critique dans le transport des lipides dans la circulation sanguine, de sorte que les changements pour ces nouveaux besoins auront à leur tour un impact sur les résultats de laboratoire de la mesure des lipoprotéines.

En réalité, les changements dans la façon dont le corps traite, transporte et utilise les graisses pour obtenir de l’énergie après avoir été céto-adapté sont très complexes. En réponse à l’état de cétose nutritionnelle, les humains ont la faculté de plus que doubler leur taux d’oxydation des graisses (utilisation comme carburant) aussi bien au repos que pendant l’exercice[11] [12] [13]. Ainsi, lorsque vous combinez un doublement de l’apport en graisses avec un doublement de l’utilisation des graisses, il est clair qu’une plus grande quantité de graisses doit passer par la circulation sanguine. Le mystère à lever est de savoir comment et pourquoi cela peut être accompli en toute sécurité, et comment ces changements importants dans le transport des graisses se reflètent dans un profil lipidique à jeun.

Nous avons passé quelques décennies à étudier comment le corps s’adapte à un régime cétogène bien formulé. Nous en sommes venus à identifier un schéma assez cohérent pour les changements de la plupart des lipides sanguins, mais un modèle assez incohérent demeure pour le taux de cholestérol LDL et plus précisément le LDL calculé. Les modifications cohérentes du profil lipidique sont les suivantes :

  • Une réduction spectaculaire des triglycérides sériques
  • Une augmentation du cholestérol HDL
  • Des niveaux égaux ou inférieurs de graisses saturées dans les triglycérides sériques

Comme indiqué ci-dessus, la seule variable incohérente dans ce schéma de changement par ailleurs prévisible est le taux de cholestérol LDL sérique calculé. Pour certaines personnes, suivre un régime cétogène fait baisser leur taux de cholestérol LDL et pour certaines, cela ne le change pas. Mais pour un bon nombre de personnes, la valeur calculée du cholestérol LDL augmente, dans certains cas de façon notable. La question clé de ce sujet est donc la suivante : quelle est l’importance du cholestérol LDL calculé par rapport aux autres facteurs de risque récemment définis ?

Pourquoi le cholestérol LDL n’est pas un simple chiffre ?

Il existe deux limitations importantes au taux de cholestérol LDL sérique fréquemment rapporté. Premièrement, la procédure de test habituelle ne mesure pas réellement le LDL – elle indique une valeur calculée basée sur des mesures du sérum total, du cholestérol HDL, et des triglycérides, ainsi que sur un certain nombre d’estimations. En particulier, lorsque la valeur des triglycérides subit un changement important, elle peut fausser considérablement la valeur de LDL calculée. Deuxièmement, les particules de lipoprotéines circulantes classées comme LDL sont en réalité très diverses en taille, et il est maintenant reconnu que les particules plus petites et plus denses (qui transportent proportionnellement moins de triglycérides) sont la sous-fraction associée aux lésions vasculaires et aux maladies cardiaques[14] [15].

Comme nous l’avons indiqué dans les données récentes de notre étude, tous les biomarqueurs du risque cardiovasculaire que nous avons mesurés, sauf un, ont évolué dans une direction bénéfique, et pour la plupart d’entre eux, les changements étaient statistiquement significatifs. Seul le taux de cholestérol LDL calculé allait dans la « mauvaise direction ». Mais dans ce cas, il semble que c’était dû à un changement vers une plus grande proportion de particules plus grosses parce que le nombre total de particules n’a pas changé, la taille moyenne des particules a augmenté, tandis que le nombre de petites particules denses a diminué considérablement.

L’inflammation en tant que facteur de risque indépendant pour les maladies cardiovasculaires 

L’idée qu’il existe d’autres facteurs de risque cardiovasculaire en plus du cholestérol et sa distribution parmi les lipoprotéines n’est pas nouvelle. Il y a plus de 30 ans, un certain nombre de chercheurs ont noté que les taux de globules blancs[16] [17] et de protéine c-réactive[18] semblent pouvoir prédire la maladie coronarienne et la mortalité indépendamment du cholestérol.

La question clé de pouvoir déterminer s’il s’agissait d’une simple association ou d’un lien de causalité a été abordée dans deux grandes études. L’étude JUPITER a évalué la réponse des patients présentant des taux élevés de CRP (mais des taux normaux de cholestérol LDL) aux effets anti-inflammatoires d’un médicament à base de statines[19]. Les événements coronariens ont été considérablement réduits en deux ans, mais les effets de la statine sur l’inflammation par rapport à une réduction du cholestérol LDL n’ont pas pu être vraiment isolés. Cette question a été résolue avec le récent essai CANTOS[20], dans lequel un anticorps monoclonal contre l’IL-1 bêta a réduit le risque coronarien de 15% sans aucun effet sur le taux de cholestérol LDL.

Malheureusement, un effet secondaire de l’anticorps monoclonal utilisé dans cette étude (une augmentation des infections mortelles) a annulé la réduction du risque de maladie coronarienne, de sorte que l’essai CANTOS a répondu à une question importante, mais n’a pas offert de solution thérapeutique. Cependant, cela offre une idée intéressante du mystère selon lequel l’étude « Lyon Diet Heart Study » du Dr de Lorgeril a réduit le risque de maladie coronarienne ET la mortalité. Dans cette étude, les taux d’antioxydants dans le sang ont augmenté et les granulocytes (globules blancs) ont diminué, suggérant qu’une intervention anti-inflammatoire alimentaire peut avoir des effets bénéfiques sans les effets secondaires dangereux des médicaments anti-inflammatoires.

Partant de ce point de vue, les effets anti-inflammatoires statistiquement solides observés dans l’étude que nous menons mettent en évidence une partie manifestement importante de la « foret » du risque cardiovasculaire, indépendant du cholestérol qui n’est seulement qu’un « arbre ».

Graisses saturées dans le sang et risque cardiovasculaire

On sait depuis longtemps que les niveaux de graisses saturées dans diverses fractions lipidiques sanguines – et en particulier les graisses saturées à 16 atomes de carbone appelées acide palmitique – sont corrélés avec le risque de maladies cardiovasculaires, de diabète de type 2 et de mortalité[21]. Nous avons déjà publié une analyse détaillée de ce sujet dans notre article « The Sad Saga of Saturated Fat ». Le point clé à garder à l’esprit est que, bien que la lipogenèse de novo (c’est-à-dire la production de graisse à partir d’un excès de glucides alimentaires) constitue la source principale de gras saturés dans le sang[22], il y a peu ou pas de relation entre l’apport en graisses saturées alimentaires et la teneur en graisses saturées dans le sang. Et surtout, en suivant une cétose nutritionnelle bien formulée on double la capacité de l’organisme à brûler les graisses saturées comme carburant tout en stoppant la lipogenèse de novo. Les niveaux sanguins de graisses saturées sont réduits indépendamment de l’apport en graisses saturées alimentaires[23] [24] [25]. Nous avons donc une autre déconnexion entre « le dogme » et « les données » : un facteur de risque cardiovasculaire qui diminue avec un régime cétogène bien formulé, malgré l’hypothèse d’ « une alimentation pourvoyeuse de  maladies du cœur » essayant de relier la consommation de graisses saturées au taux de cholestérol sanguin.

Allons au-delà de biomarqueurs uniques du risque cardiovasculaire

Étant donné la multitude de biomarqueurs reflétant un large éventail de processus qui contribuent à l’athérosclérose et au risque de maladie coronarienne, la reconnaissance du fait que nous avons besoin d’une équation multifactorielle qui englobe ce processus hétérogène – plutôt que de rechercher une approche réductionniste unique – gagne enfin du terrain[26]. En se basant sur les lignes directrices publiées en 2013, l’American College of Cardiology offre maintenant un prédicteur de risque de maladie cardiaque sur 10 ans qui comprend les données d’entrée suivantes :

  • L’âge
  • Le sexe
  • La race
  • Le cholestérol total
  • Le cholestérol HDL
  • Le cholestérol LDL
  • La pression artérielle systolique
  • La pression artérielle diastolique
  • Le diabète
  • Fumeur ou non
  • L’utilisation de médicaments
    • Les statines
    • Contre l’hypertension
    • L’aspirine

Sur la base de cette équation, le score de risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (ASCVD) à 10 ans dans notre étude récente a diminué de -11.9% (P = 5×10-5). Ceci est un effet bénéfique important pour les participants de notre étude, malgré les changements observés dans les valeurs calculées de LDL. Et cette équation ne tient pas compte des améliorations de l’inflammation et des graisses saturées dans le sang (acide palmitique) qui réduiraient encore cette prévision de risque.

Conclusion

Les biomarqueurs du risque de maladie cardiovasculaire représentent notre tentative scientifique de trouver une boule de cristal qui prédit une maladie future et guide une intervention thérapeutique rationnelle. Dans un cas où tant de facteurs différents sont associés au risque coronarien, nous devons éviter la tentation réductionniste de se concentrer sur un seul « arbre » qui masquerait la contribution de la « forêt » entière.

Idéalement, à l’avenir, nous aurons des résultats sur le risque de maladie cardiovasculaire (CVD) et de mortalité issu d’un vaste essai contrôlé randomisé qui oppose un régime cétogène bien formulé et le meilleur que les soins habituels peuvent offrir. Dans l’intervalle, nous avons démontré qu’un traitement continu comprenant une cétose nutritionnelle chez les patients atteints de diabète de type 2 améliorait la plupart des biomarqueurs du risque de maladie cardiovasculaire (CVD) après un an. L’augmentation du cholestérol LDL est apparue limitée à la grande sous-fraction LDL ; tandis que la taille des particules de LDL a augmenté, le LDL-P total et l’ApoB étaient inchangés, enfin l’inflammation et la pression sanguine ont diminué.

Dr Sarah Hallberg : Comment Virta améliore les facteurs de risque cardiovasculaires


Références :

[1] https://dx.doi.org/10.1172%2FJCI116541

[2] https://doi.org/10.1016/S0140-6736(94)92580-1

[3] https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/circ.99.6.779

[4] https://doi.org/10.1186/s12933-018-0698-8

[5] http://annals.org/aim/article-abstract/718265/

[6] http://hdl.handle.net/1887/17801

[7] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29221645

[8] https://doi.org/10.1126/science.1227166

[9] https://doi.org/10.1038/nm.3804

[10] https://doi.org/10.1016/j.diabres.2014.08.009

[11] https://doi.org/10.1016/0026-0495(83)90106-3

[12] http://amzn.to/2w6FdDh

[13] https://doi.org/10.1016/j.metabol.2015.10.028

[14] https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/374290

[15] https://doi.org/10.1194/jlr.R200004-JLR200

[16] http://dx.doi.org/10.1136/hrt.53.5.483

[17] https://doi.org/10.1001/jama.1992.03480090101035

[18] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9727541

[19] https://doi.org/10.1056/NEJMoa0807646

[20] https://doi.org/10.1056/NEJMoa1707914

[21] https://doi.org/10.1016/S0939-4753(03)80029-7

[22] http://www.jlr.org/content/39/6/1280.long

[23] https://doi.org/10.1007/s11745-007-3132-7

[24] https://dx.doi.org/10.1007%2Fs11745-010-3467-3

[25] https://doi.org/10.1371/journal.pone.0113605

[26] https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.10.058

3 Commentaires
  1. Martine Vincent 2 semaines Il y a

    Ouah c’est vraiment du “consistant” et j’attendais vraiment un tel document (que je vais prendre la peine de relire ainsi que toutes les études en lien.) Ca permet de se tenir avec “aplomb” et confiance face aux interprétations “catastrophiques ” de nos cardios et toubibs généralistes face à des analyses qui les déroutent et qui sont de surcroit très incomplètes. Mais je peux te dire qu’il y a un long chemin à parcourir avant que nous ayons quelques praticiens-chercheurs ouverts à cette approche. Tres difficile….et merci pour tous ces éclairages et ces informations qui nous fortifient terriblement quand nous avançons tout seul(e) (ou presque) sur ce chemin …de retour à la santé après des évènements cardio vasculaires totalement imprévisibles Hélas nous ne sommes pas à la veille d’une “clinique VIRTA en France..Merci beaucoup à tous les deux pour ce travail immense de défrichage pour nous annoncer “de bonnes nouvelles”

    • Auteur
      Ulrich Genisson 2 semaines Il y a

      Ce n’est malheureusement rien, en comparaison de ce qu’il faudrait… J’ai des milliers de ressources de ce genre, bien plus compliquées. Ceci n’est qu’une toute petite base, il me faudrait une armée de traducteurs pour publier des dizaines de documents de ce genre, chaque jour… Le travail est immense. Malheureusement, je ne suis pas certain que beaucoup de personnes soient vraiment intéressées au changement… Ainsi, chacun se retrouve souvent seul face à ses problèmes… Au fond tout ça est relativement simple, encore faut-il l’accepter pour le comprendre… Les professionnels de la santé, sont majoritairement très réticents au moindre changement.

      • Fabrice 1 semaine Il y a

        Je crois qu’il y a plusieurs facteurs à toute notre méconnaissance du cholestérol. L’industrie pharmaceutique qui pilote les recommandations de notre pays n’a aucun intérêt à ce que l’on se soigne en changeant notre alimentation. Les croyances sur le gras qui nous bercent depuis des décennies font que vous êtes un extraterrestre en parlant du régime cétogene.
        C’est presque une croisade que d’en parler. On me rappelle combien manger du gras c’est mauvais; les pâtes c’est bon car ce sont des sucres lents….
        Et puis nos médecins n’ont pas de recyclage une fois leur diplôme obtenu.
        Avec cet article on a quelques éléments de ce que l’on regardera lors de notre prochaine prise de sang 😉

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