Sel, sodium et cétose nutritionnelle

Tirer parti des bases de la physiologie pour éviter les désagréments de « Keto-flu ou grippe cétogène », et de la « fatigue surrénalienne » en prenant conscience de l’importance du sel en régime cétogène.

Article publié par Virta Health aux USA, rédigé par les Docteurs Stephen Phinney et Jeff Volek le 14 décembre 2017. Vous pouvez retrouver l’article original en cliquant ici. Traduction avec l’aimable autorisation de Virta Health pour EatFat2BeFit.com.

Si nous pouvons croire ce que nous lisons sur Internet, la « fatigue surrénale » est un problème commun associé à des régimes faibles en glucides, paléo et cétogène. Les symptômes typiques attribués à l’insuffisance surrénale induite par des mesures diététiques sont la fatigue, l’insomnie, l’anxiété et une plus lente récupération après l’exercice.

Au cours des dernières décennies, ces symptômes ont été négligemment appelés « Atkins-Flu ou Keto-Flu ». Et le traitement courant recommandé par les gourous de la nutrition sur Internet a été de rajouter plus de glucides à son alimentation jusqu’à ce que ces symptômes disparaissent. Mais voici un puzzle intéressant …

« Si vous recherchez sur Google “fatigue surrénale cétogène” au moment de la rédaction de cet article, vous obtenez 371 000 entrées. Cependant, une recherche sur PubMed des mêmes mots clés ne donne aucun résultat. »

Pourquoi ? La réponse simple est que la « fatigue surrénale » n’est pas un diagnostic médical objectif associé au régime cétogène, pas plus qu’un examen physique ou un test de laboratoire. Vous ne pouvez pas trouver son diagnostic et son traitement décrits dans des manuels médicaux ou dans des articles de recherche évalués par les pairs.

Le simple fait que la fatigue surrénale n’apparaisse pas dans les manuels médicaux ne prouve pas qu’elle n’existe pas. Après tout, la « cétose nutritionnelle » et la « céto-adaptation » doivent encore être décrites de manière adéquate dans ces publications consacrées. Mais où se situe la science liant la restriction glucidique et / ou la cétose nutritionnelle à une altération de la fonction surrénale (c’est-à-dire une production insuffisante de cortisol ou d’adrénaline) ?

En effet, il existe une réponse un peu compliquée à cette question qui peut lier la cétose nutritionnelle à la fatigue, l’anxiété et même à l’insomnie. Et oui, l’ajout de glucides à votre alimentation pourrait naturellement réduire ces symptômes. Donc, problème résolu, non ? Absolument pas !

« Pour faire court, la plupart des symptômes que la communauté Internet attribue à la fatigue surrénale et au niveau de glucides inadéquats peuvent être guéris par un modeste supplément quotidien d’un nutriment essentiel : le sodium (le sel) ».

Mise en garde : Afin d’éviter toute confusion à mesure que nous poursuivons cette discussion, nous devons faire la distinction entre la « déplétion sodique » – qui déclenche la voie rénine / aldostérone qui réduit l’excrétion de sodium – et la déshydratation simple. La déshydratation déclenche la soif, ce qui stimule la consommation d’eau. Mais la consommation d’eau seule ne peut pas inverser les symptômes de l’épuisement en sodium. Sans suffisamment de sodium dans le corps, aucune quantité d’eau absorbée ne peut se maintenir à un volume normal dans la circulation. La déshydratation par elle-même a tendance à s’autocorriger. Alors que les symptômes d’épuisement en sodium sont moins spécifiques et, compte tenu de la phobie de notre recommandation nationale contre le sel, la plupart des gens ne réagissent pas de façon appropriée.

Sodium : Essentiel mais toujours controversé

Le sodium a été reconnu depuis des milliers d’années (et compris biochimiquement depuis plus d’un siècle) comme un minéral essentiel pour le bien-être et les fonctions humaines, mais le niveau optimal d’apport pour les humains reste très controversé. L’apport en sodium a été associé à une augmentation de la pression artérielle chez environ 25% de la population générale. Étant donné la forte association entre l’hypertension et les maladies cardiovasculaires, nous devrions tous consommer moins de sodium pour réduire notre risque de crise cardiaque. En d’autres termes, nous sommes tous appelés à limiter nos apports en sel parce que cela est supposé être bénin pour la plupart d’entre nous et permettre de sauver la vie de la minorité touchée de ce que l’on nomme « hypertension sensible au sel ».

Alors que la restriction du sodium pour tous reste la politique officielle de la plupart des pays développés, il existe de nombreuses raisons de remettre en question cette recommandation unique (Taubes[1] 1998). Tout d’abord, personne n’a pris la peine de faire l’étude mettant en évidence que les personnes ayant une pression artérielle normale limitant leur consommation de sel pendant des années, améliore leur santé globale, ou du moins ne leur nuit pas. À défaut, les données épidémiologiques provenant de grandes populations basées sur les déclarations des apports en sel ont généré beaucoup de données contradictoires, certaines études montrant un risque accru associé à l’augmentation des apports en sel et d’autres pas (Mozaffarian[2] 2015, Graudal[3] 2012, Mancia[4] 2017). Pour des raisons que nous allons expliquer ci-dessous, la restriction du sodium en tant que politique nationale est de façon de plus en plus évidente un édifice construit sur du sable.

La connexion Sel / Sodium et les hormones surrénaliennes

Ne mangez pas de sel pendant plus de quelques semaines et vous mourrez. Ne mangez pas assez de sel à long terme et vous développerez des symptômes qui sont les mêmes que ceux décrits pour la « fatigue surrénale ».

Le sodium est un minéral essentiel présent dans votre sang, en particulier dans votre sérum, et dans le liquide extra-cellulaire qui entoure toutes les cellules du corps. Son niveau dans le sang est jalousement gardé par les actions de vos deux reins et des glandes surrénales. Mangez trop de sel et vos reins accélèrent son excrétion. Mangez-en trop peu et vos glandes surrénales produisent une hormone appelée aldostérone qui fait que vos reins conservent le sodium, mais ce faisant, ils sont physiologiquement obligés de gaspiller simultanément du potassium. Perdre trop de potassium n’est pas bon, car vos muscles, votre cœur et vos nerfs doivent contenir la bonne quantité de potassium pour fonctionner correctement.

Une quantité réduite de sodium disponible dans la circulation qui déclenche la production d’aldostérone par la glande surrénale augmente également la production surrénale de l’hormone du stress (cortisol) et de l’hormone du combat (l’adrénaline). Des taux accrus de cortisol et d’adrénaline qui sont des hormones de stress constituent de puissants obstacles à un sommeil sain.

À retenir : le sel, le potassium, l’adrénaline et le cortisol sont intimement liés ; et il existe une relation évidente entre un apport alimentaire en sodium inadéquat et les prétendus signes de « fatigue surrénale ».

Comment la cétose nutritionnelle affecte vos besoins de sodium

Avec l’adaptation à la cétose nutritionnelle sur plusieurs semaines, de nombreuses fonctions de base du corps subissent de profonds changements :

1. La graisse (et les corps cétoniques sont faits à partir de lipides) remplace le glucose comme carburant principal.
2. La sensibilité à plusieurs hormones, y compris l’insuline (Forsythe[5] 2008, Boden[6] 2005), la leptine (Volek, 2009) et les hormones thyroïdiennes, s’améliorent.
3. Les reins cessent de retenir le sodium pour l’excréter rapidement (Spark[7], 1975). Cela porte le nom médical barbare de « natriurèse du jeûne », mais son véritable nom est le métabolisme normal du sodium avec la cétose nutritionnelle.

Pour ceux d’entre nous qui sont enclins à retenir le sodium (par exemple : ballonnements, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque congestive, œdème / gonflement des chevilles), cette excrétion accélérée de sodium sous cétose nutritionnelle est une bénédiction. Mais une fois que l’excès de sodium et d’eau a été éliminé du corps dans les premières semaines d’un régime cétogène, un nouvel équilibre entre l’apport de sodium et l’excrétion de sodium doit se produire afin de maintenir une circulation sanguine adéquate. Cependant, si dans cet état de céto-adaptation, le sodium alimentaire est restreint, votre cerveau et vos reins signalent à vos glandes surrénales d’augmenter l’aldostérone et le cortisol. Ce qui signifie que la combinaison d’une cétose nutritionnelle et d’une restriction de sel conduit à un stress surrénalien.

Cétose nutritionnelle + restriction en sodium = stress surrénalien

Recherches reliant les régimes cétogènes au stress des glandes surrénales

Dans notre livre « The art and science of low carbohydrate living », nous décrivons une étude de recherche humaine classique mais gravement erronée que nous avons appelée « The Yale Turkey Study » qui a été publiée dans le New England Journal of Medicine (DeHaven[8] 1980). Ce groupe d’éminents scientifiques médicaux a donné à des sujets en surpoids 400 kcal par jour soit sous forme de dinde bouillie soit d’une combinaison de 400 kcal de dinde bouillie plus du jus de raisin pendant un mois ou plus. La consommation de sodium était étroitement limitée. Les sujets recevant le régime « dinde seule » avaient 5 fois plus de corps cétoniques, une pression artérielle plus basse au repos et des symptômes importants de fatigue. Plus important encore, après des semaines de stimulation pour tenter de maintenir une tension artérielle normale, leur taux d’adrénaline était nettement réduit (c’est à dire épuisé) ; tandis que les patients nourris avec de la dinde et du jus de raisin ont maintenu une production normale d’adrénaline.

Les niveaux de cortisol n’ont pas été reportés dans cette étude, mais ils étaient probablement élevés pendant les premières semaines chez les sujets ayant reçu un régime cétogène « dinde seule ». Et si ce régime de dinde à teneur réduite en sodium avait été maintenu pendant plus d’un mois ou deux, la production de cortisol aurait chuté, car les glandes surrénales n’auraient pas pu suivre. Mais est-ce un problème de cétose nutritionnelle, ou est-ce dû à une restriction sévère du sel face à l’excrétion accrue de sodium par les reins ?

Dans une étude récente comparant un régime cétogène avec 4% d’énergie issue des glucides à un régime contenant 35% d’énergie issue des glucides, après un mois, les sujets à faible teneur en glucides ont augmenté leurs taux de production de cortisol (Stimson[9], 2007). Nulle part dans cet article ils ne mentionnent les apports alimentaires en sodium / sel, mais comme ils ont été effectués dans un service métabolique supervisé par des diététiciens « bien formatés », il est presque certain que l’apport quotidien en sodium était inférieur à 3 grammes par jour. L’augmentation de la production de cortisol – un signe de stress – n’était probablement pas due à la cétose nutritionnelle en soi, mais plutôt causée par la restriction de sel pendant le régime cétogène.

Et qu’en est-il de tout le reste de la recherche montrant qu’un régime cétogène est nocif pour les glandes surrénales ? Eh bien, en dépit des centaines d’études publiées sur des régimes cétogènes pouvant durer jusqu’à deux ans, il y a peu d’autres preuves scientifiques crédibles de dommages et de fatigue des glandes surrénales.

La recherche montre un niveau sanguin de cortisol normal pendant les régimes cétogènes

Encore une fois, il n’y a pas grand-chose à signaler ici – un seul article par l’un d’entre nous montrant que les taux sériques de cortisol sont restés normaux chez 12 hommes avec un régime cétogène bien formulé pendant 6 semaines (Volek[10], 2002). Pourquoi si peu de données publiées montrant une fonction surrénale normale quand un régime à faible teneur en glucides est correctement formulé ? 

Peut-être parce que :

1. Si vous avez regardé et n’avez pas vu un problème médical évident se produire, pourquoi vouloir l’étudier encore et encore ?
2. Les revues médicales ne se passionnent pas pour la publication « de données normales ».

Est-il sans danger de recommander l’ajout de sel à un régime cétogène ?

Le risque du sel dans le régime alimentaire a été vigoureusement débattu pendant plus d’un siècle (Taubes 1998), et ce débat se poursuit toujours. Toutefois, deux points importants méritent d’être soulignés dans le contexte de cette discussion. Tout d’abord, puisque la cétose nutritionnelle accélère l’excrétion de sodium par les reins, quel que soit le risque associé à une trop grande consommation de sodium, ce risque serait moins élevé pendant la cétose que durant une importante consommation de glucides. Autrement dit, une consommation élevée de glucides supprime la capacité naturelle du corps à excréter le sodium et réduit ainsi la « tolérance au sel » d’une personne. Les détails de cet effet des glucides ne sont pas entièrement compris, mais on sait que l’insuline est impliquée dans le métabolisme du sodium au niveau des reins (DeFronzo[11], 1981).

Le deuxième point important se trouve dans une étude récemment publiée qui menace de faire dérailler toute la croisade anti-sel. Un groupe international de scientifiques a recueilli des échantillons d’urine de plus de 100 000 adultes dans 17 pays, puis a observé leur état de santé pendant quatre ans (O’Donnell[12] 2014). Ce qu’ils ont rapporté, est que les gens qui consomment moins de 4 grammes de sodium par jour ont un risque de mortalité en forte augmentation, doublant presque quand ils sont tombés à 2 grammes de sodium par jour. En revanche, avec des apports en sodium plus élevés, le risque de décès a augmenté très lentement en commençant avec des apports supérieurs à 6 grammes par jour. Par exemple, comme le montre le diagramme ci-dessous, le risque de mortalité n’a augmenté que de 15% à 8 grammes par jour.

Estimation de l’excrétion de sodium et risque de décès quelle qu’en soit la cause :

L’apport optimal de sodium durant la cétose nutritionnelle

Au cours des dernières décennies, l’apport recommandé en sodium pour la plupart des gens pendant un régime cétogène bien formulé, basé sur la quantité nécessaire pour éviter les symptômes de la « Keto-Flu » ou de la « fatigue surrénale », était de 5 grammes par jour (3g dans votre nourriture, 2 grammes dans du bouillon). Cette observation clinique de longue date est maintenant validée par cette recherche canadienne récente.

Cela dit, il existe encore des variations entre les individus qui nécessitent d’ajuster ce conseil.

1. Les personnes souffrant d’hypertension artérielle ou de rétention hydrique qui persiste après une céto-adaptation, et en particulier si elles prennent un diurétique, ne doivent pas augmenter leur apport en sodium supérieur à 3 grammes par jour jusqu’à ce que ces symptômes soient résolus et que le médicament diurétique soit stoppé.
2. Les personnes prenant régulièrement des médicaments AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) comme l’ibuprofène (Tilénol, Advil) sont plus sensibles au sodium parce que ces médicaments bloquent l’excrétion de sel par les reins et augmentent la tension artérielle (Zawada[13], 1980).
3. Un exercice physique intense à la chaleur entraînera une perte accrue de sodium dans la transpiration, ce qui peut augmenter les besoins quotidiens en sodium au-dessus du niveau de 5 grammes.

Et enfin, comme toujours, il est important de faire la distinction entre les grammes de sodium et les grammes de sel.

Le sel et le sodium ne sont pas la même chose.

1 cuillère à café de sel = 5 grammes de sel = 2,3 grammes de sodium
(le reste est du chlorure)

Il y a toujours des biais très forts dans le courant dominant de la médecine contre l’apport en sel alimentaire et les régimes cétogènes. La plupart des médecins et des diététiciens ont été formés à craindre les deux. Du point de vue du marketing, si nous étions intelligents, nous prendrions le train en marche et prônerions l’ajout de glucides pour supprimer les corps cétoniques et prévenir la fatigue. Ce serait une victoire politique !

Mais nos propres recherches et études de haute qualité, publiées par d’autres, continuent à nous conduire à adopter une vision scientifiquement correcte mais politiquement contrariante. La cétose nutritionnelle est bonne pour vous. Étant donné l’émergence de la vision des corps cétoniques à la fois comme carburant et aussi comme signal épigénétique bénéfique, il existe une valeur thérapeutique unique pour la cétose nutritionnelle que nous sommes réticents à ignorer. Et tout ce qui est nécessaire pour capturer ces avantages est de fournir le minimum d’apport quotidien en sel nécessaire pour maintenir un équilibre optimal de sodium et de potassium dans le corps.

Posez-vous cette question : si la cétose nutritionnelle augmente significativement ma défense contre le stress oxydatif, et augmente de 13 à 26% la longévité des souris et des vers, pourquoi devrais-je abandonner ces avantages pour pouvoir manger du sucre et des glucides raffinés ?

Nous n’irons pas jusqu’à dire que le mythe de la « fatigue surrénale » a été inventé pour vous éloigner de la cétose nutritionnelle. Plus probablement, ses partisans ne comprennent tout simplement pas les changements dans le métabolisme des électrolytes et des minéraux qui surviennent au cours de la cétose nutritionnelle.

Alors, remerciez la science, et s’il vous plaît passez-moi le sel.

Références :

[1] https://www.science.org/doi/10.1126/science.281.5379.898

[2] http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1304127

[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22071811

[4] https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw549

[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19082851

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15767618

[7] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/165411

[8] http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198002283020901

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17785367

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12077732

[11] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7028550

[12] http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1311889

[13] http://www.clinsci.org/content/58/5/393